از تاریکی یا جاهای تاریک به شدت می‌ترسم.

وقتی مشکلی پیش می‌آید، دل‌درد یا حالت تهوع می‌گیرم.

ناگهان و بدون دلیل مشخصی احساس ترس یا وحشت می‌کنم.

می‌ترسم که از والدین یا خانواده‌ام دور شوم یا تنها بمانم.

از صحبت کردن یا کنفرانس دادن در برابر کلاس و جمع خجالت می‌کشم و می‌ترسم.

می‌ترسم در برابر دیگران کار اشتباهی انجام دهم و مایه خجالتم شود.

نگرانم که مبادا اتفاق بدی برای پدر یا مادرم بیفتد.

نگرانم که بچه‌های دیگر مرا مسخره کنند یا در موردم قضاوت بدی داشته باشند.

قبل از آزمون‌ها و امتحان‌های مدرسه به شدت مضطرب و نگران می‌شوم.

از وقت‌گذرانی و بازی با دوستان و همسالانم بسیار لذت می‌برم.

شب‌ها موقع خواب نگران می‌شوم و از تنها خوابیدن در اتاق خودم می‌ترسم.

ناگهان حس می‌کنم قلبم تندتند می‌زند یا نفسم بند می‌آید.

مدام افکار بد و ناخوشایند به ذهنم می‌آیند، حتی وقتی تلاش می‌کنم فراموششان کنم.

از تنها ماندن در خانه به شدت می‌ترسم.

از رفتن به جاهای دور از خانه یا اردو رفتن بدون والدینم نگران می‌شوم.

احساس می‌کنم فرد خوش‌شانس و موفقی در کارهایم هستم.

از دکتر رفتن، آمپول زدن یا دندان‌پزشکی وحشت دارم.

کارهایی را چندین بار تکرار می‌کنم (مانند شستن دست‌ها یا چک کردن درها).

انجام دادن تکالیف مدرسه برایم لذت‌بخش و آسان است.

ناگهان بدنم یا دست و پایم شروع به لرزیدن می‌کند بدون اینکه سرمایم شده باشد.

نگرانم که کارهایم را به اندازه کافی خوب و بی‌نقص انجام ندهم.

از حشرات، حیوانات، سگ یا عنکبوت‌ها به شدت وحشت دارم.

فکر کردن به اتفاقات بد باعث می‌شود شب‌ها نتوانم راحت بخوابم.

از بلندی، ارتفاع یا سوار شدن به آسانسور احساس ترس شدید می‌کنم.

نگرانم که دیگران مرا دوست نداشته باشند یا از من خوششان نیاید.

برخی کارها را باید به شیوه خاص یا دقیقاً مرتب انجام دهم تا خیالم راحت شود.

ناگهان احساس سرگیجه، سبکی سر یا غش به من دست می‌دهد.

اوقات خوش و خنده‌داری را در کنار خانواده‌ام سپری می‌کنم.

در مکان‌های شلوغ (مانند مترو، بازار یا سالن‌های شلوغ) دچار احساس خفگی و ترس می‌شوم.

هنگام صحبت کردن با افراد غریبه یا ناآشنا به شدت معذب و مضطرب می‌شوم.

ناگهان چنان وحشت‌زده می‌شوم که احساس می‌کنم دارم کنترلم را از دست می‌دهم.

از رعد و برق، طوفان یا حوادث طبیعی به شدت می‌ترسم.

از بودن در فضاهای بسته (اتاق قفل‌شده، تونل) که خروج از آن سخت است می‌ترسم.

مدام ذهنم درگیر این است که در آینده چه اتفاقات بدی ممکن است رخ دهد.

ناگهان احساس می‌کنم همه‌چیز غیرواقعی است یا نمی‌توانم نفس بکشم.

وقتی دچار ترس می‌شوم، دهانم خشک می‌شود و عرق سرد بر بدنم می‌نشیند.

معمولاً با اطرافیانم مهربان و سازگار هستم.

ناگهان ترس شدیدی سراغم می‌آید در حالی که اصلاً هیچ خطری وجود ندارد.

باید بارها بررسی کنم که وسایلم درست سر جای خود هستند یا در قفل است.

افکار ناخواسته‌ای در سرم می‌آید که حس بدی به من می‌دهد و نمی‌توانم دورشان کنم.

مجبورم اعداد خاصی را بشمارم یا کلماتی را تکرار کنم تا خیالم از بابت خطر راحت شود.

به آینده خودم امیدوار و خوش‌بین هستم.

وقتی می‌خواهم برای رفتن به مدرسه از خانواده جدا شوم، بسیار دلتنگ و نگران می‌شوم.