احساس می‌کردم فردی در خانواده وجود دارد که واقعاً مرا دوست دارد و مراقب من است.

اعضای خانواده‌ام به من برچسب‌هایی مثل «خنگ»، «بی‌عرضه» یا «زشت» می‌زدند.

گاهی غذای کافی برای خوردن نداشتم و از گرسنگی رنج می‌بردم.

در خانواده‌ام احساس صمیمیت، نزدیکی و پیوند قلبی با یکدیگر داشتیم.

والدینم آن‌قدر مست یا نشئه بودند که نمی‌توانستند به مراقبت از ما بپردازند.

افراد خانواده‌ام به یکدیگر محبت می‌کردند و به هم اهمیت می‌دادند.

احساس می‌کردم والدینم آرزو می‌کردند کاش من هرگز به دنیا نیامده بودم.

آن‌قدر با ترکه، کمربند یا اشیاء سخت کتک می‌خوردم که بدنم کبود یا زخمی می‌شد.

من بی‌نقص‌ترین و کامل‌ترین دوران کودکی ممکن را سپری کردم.

در خانه کتک‌هایی می‌خوردم که نیاز به درمان پزشکی یا پانسمان پیدا می‌کرد.

در دوران رشد، کبودی‌ها، جای زخم یا سوختگی‌هایی روی بدنم از تنبیه برجا می‌ماند.

خانواده‌ام باعث می‌شدند احساس کنم انسانی باارزش، مهم و محترم هستم.

اعضای خانواده‌ام طوری با من رفتار می‌کردند که از ته دل احساس شرم و حقارت می‌کردم.

احساس می‌کردم اگر از خانه فرار نکنم، والدینم مرا از شدت ضرب و شتم ناقص خواهند کرد.

خانواده من بهترین خانواده در تمام کره زمین بود.

مرا با وسایلی مثل کابل، چوب، کمربند یا کفگیر تنبیه بدنی سخت می‌کردند.

مرا تهدید می‌کردند که از خانه بیرونم می‌اندازند یا ترکم خواهند کرد.

در کودکی احساس می‌کردم فردی در خانواده هست که بتوانم رازهایم را با او در میان بگذارم.

فردی مسن‌تر تلاش می‌کرد بدن مرا به شیوه‌ای ناخوشایند و جنسی لمس کند.

کسی مرا تهدید می‌کرد تا کارهای جنسی و لمس‌های ناخواسته را مخفی نگه دارم.

من هرگز حتی یک خاطره تلخ یا ناخوشایند هم در دوران کودکی نداشتم.

فردی مرا وادار یا ترغیب می‌کرد کارهای جنسی انجام دهم که مایل به آن نبودم.

کسی سعی کرد به زور و خلاف میلم رابطه جنسی برقرار کند.

فحش‌ها، تحقیرها و پرخاش‌های کلامی تندی از سوی اطرافیانم به من داده می‌شد.

اگر بیمار می‌شدم، کسی مرا نزد پزشک نمی‌برد و داروی لازم را برایم تهیه نمی‌کردند.

در کودکی احساس می‌کردم از نظر جنسی مورد سوءاستفاده یا تعرض قرار گرفته‌ام.

احساس می‌کردم امنیت روانی من در خانه توسط والدینم محافظت و تضمین می‌شود.